Nome

Cognome

Codice Fiscale

Luogo di nascita

Data di nascita (formato : gg/mm/aaaa)

Residente in via :

Città

Telefono

Email

Esame
---Visite mediche e spec convenzionateCardiologia:Visita CardiologicaEcgEcocardioEcocardiocolordopplerDoppler trans-cranicoDoppler Arti InferioriDoppler Arti superioriDoppler TSAHolter cardiacoHolter pressorioEcg da sforzo con pedana mobileOtorinolaringoiatria:Visita otorinoEsame audiometrico tonaleEsame audiometrico vocaleEsame impedenziometricoEsame vestibolareTest clinico della funzionalità vestibolareFibrolaringoscopiaLavaggio auricolareEcografiaRadiologiaTACSpecialità non convenzionateOculisticaVisita oculisticaOCTFondo oculareEcografiaRadiologiaTACEndoscopia digestiva:Gastroscopia con biopsiaColonscopia con biopsiaVisite specialistiche:Visita chirurgicaVisita urologicaVisita odontoiatricaVisita ginecologica e pap test

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Prestazione richiesta

Priorità della prestazione

Sbarrare la casella della lettera indicata sull’impegnativa

U (urgente)B (breve)D (differita)P (programmabile)NESSUNA

Numero impegnativa

esempio 1900A…………………………

Data impegnativa

Quesito diagnostico (diagnosi):

Medico prescrittore:

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